必須お名前
フリガナ
必須メールアドレス	（半角英数字入力）
必須電話番号	（半角入力　例：03-1111-2222　携帯可）
必須郵便番号	（半角入力）
必須都道府県
必須ご住所	（地区担当制につき都道府県と市区町村までは必須でお願いします）
必須お住まいの形態	マンション（エレベーター有り、又は無しでも1階）マンション（エレベーター無しで2階以上）一戸建て（給湯器の場所は1階）一戸建て（給湯器の場所は2階以上）その他
お住まいの築年数	約年

STEP 1

現在お使いの給湯器についてお分かりになる範囲でご記入ください

必須設置タイプ	【戸建て】屋外壁掛け型【戸建て】浴室隣接型【戸建て】屋外設置型【マンション】屋外壁掛け型【マンション】PS設置型不明・その他
必須メーカー	リンナイノーリツパーパスガスター長府TOTOINAXその他不明
型番	型番は通常給湯器本体に貼り付けされているシールに記載されています。型番：（例：GT-1650SAWX　BL）
必須お風呂の追い炊き有無	追い炊き付き追い炊き無しその他・不明（）
必須ご自宅のガス種類	都市ガスプロパンガス不明
必須給湯器リモコン	■キッチン有り無し ■浴室　　有り無し ■その他　有り無し・ガス会社のTESシステム（床暖房、バス暖房付き給湯器）はお取り扱いがありませんが、 TES暖房機器を使用されない場合は、通常給湯器への変更設置工事が可能です。

STEP 2

ご希望の商品が設置可能かを確認させて頂くため、現在の状態がわかる画像の添付をお願いします（画像無しでも送信できます）。

添付ファイル	■「ファイルを選択」ボタンをクリックして添付ファイルを指定してください。 ※1ファイル 8MB以上の大容量データは添付できません。添付1 添付2 添付3

交換される給湯器のご希望をお知らせ下さい

ご希望の給湯器が決まっている場合	・メーカー：・品番　　： ※上記でご記入いただきました品番はどちらでご確認頂きましたか（設置の確認のため）：当社サイト他社見積もりご自身でメーカーへ確認その他　　（）
特にご希望の給湯器が決まっていない場合（最適な機種をご提案させて頂きます）	現在と同機能の給湯器へ交換希望オート→フルオートへ交換希望号数アップ希望　　（号 ⇒ 号）　エコジョーズをご希望その他希望　※詳細はstep5の備考欄へ記入下さい。

ご希望の給湯器が決まっている場合

・メーカー：
・品番　　：

※上記でご記入いただきました品番はどちらでご確認頂きましたか（設置の確認のため）：
当社サイト他社見積もりご自身でメーカーへ確認その他　　（）

特にご希望の給湯器が決まっていない場合
（最適な機種をご提案させて頂きます）

現在と同機能の給湯器へ交換希望オート→フルオートへ交換希望号数アップ希望　　（号 ⇒ 号）　エコジョーズをご希望その他希望　※詳細はstep5の備考欄へ記入下さい。

ご希望の延長保証のご選択

メーカー保証の期間延長をおすすめしております	標準2年保証延長7年保証（有料オプション　7,770円）延長10年保証（有料オプション　27,720円）

その他、ご質問等

工事日のご予定	故障のため、直ぐに故障はしていないが直ぐに参考までに知りたい検討中　　（）
当社ご利用実績（担当者選定のため）	初めてご利用のお客様過去にご利用歴のあるお客様

工事依頼に対応の後払い（コンビニ・郵便局・銀行）

○このお支払方法の詳細

サービス提供後、「コンビニ」「郵便局」「銀行」で後払いできる安心・簡単な決済方法です。

請求書は、サービス提供後に郵送されますので、発行から14日以内にお支払いをお願いします。

○ご注意

後払い手数料：205円

後払いのご注文には、株式会社ネットプロテクションズの提供する

NP後払いサービスが適用され、サービスの範囲内で個人情報を提供し、

代金債権を譲渡します。ご利用限度額は累計残高で999,999円（税込）迄です。

詳細はバナーをクリックしてご確認下さい。

※注意※

30万円を超えるお取引につきましては銀行振込のみとなりコンビニ、郵便局でのお支払いには対応しておりません。

必須後払いを希望しますか？	希望しない希望する
不明点やご質問、ご希望工事日等の連絡事項はこちらにご記入ください

スパムメール防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてから送信してください。